Antes de um medicamento ficar disponível e passar a ser recomendado pelos médicos, ele é cuidadosamente avaliado em um ensaio clínico. Os ensaios clínicos são caríssimos e vale lembrar que menos de 10% das novas drogas conseguem passar pela aprovação da FDA (Food and Drug Administration), órgão americano responsável pela aprovação de novos tratamentos. Este órgão fornece requisitos para o desenvolvimento de produtos de investigação (medicamentos e produtos biológicos) e avalia esses produtos para determinar se são seguros e eficazes. O benefício de um produto de pesquisa supera os riscos? Sua principal preocupação, e com razão, é a segurança da população em geral, protegendo os pacientes de danos, sejam transitórios ou permanentes.

a) Plano de desenvolvimento clínico

Empresas farmacêuticas ou de biotecnologia escolhem o produto sob investigação e a população de pacientes para a qual serão desenvolvidos. Criam um plano de desenvolvimento de acordo com as regulamentações da FDA, contemplando estudos em animais e humanos. Depois de obter alguns dados iniciais para apoiar o desenvolvimento do produto, o plano de desenvolvimento é submetido ao FDA em uma aplicação de Investigação de Nova Droga (IND). O desenvolvimento não clínico ocorre em laboratório ou em modelos animais para saber quais doses são seguras, os efeitos colaterais específicos de limitação de dose ou toxicidades, se há potencial para causar câncer ou defeitos congênitos, e outros problemas críticos de segurança. Se não houver bandeiras vermelhas desses estudos não-clínicos, a FDA aprovará o produto investigacional para iniciar em humanos.

Muitas questões sobre segurança e eficácia devem ser abordadas à medida que progride o programa de desenvolvimento clínico. O intervalo de dose foi suficientemente explorado para encontrar a menor dose eficaz e a dose segura mais alta? A freqüência e a duração mais apropriadas da dosagem foram determinadas? Quais eventos adversos ocorrem e são controláveis ou perigosos? Existem interações com outros medicamentos ou condições médicas que poderiam ser problemáticas? As necessidades mudam à medida que os dados são gerados, de modo que a adição de novos estudos ou mudanças nos desenhos dos estudos é comum.

b) Fases de teste

O ensaio clínico é fragmentado em fases, que vão de 0 a 4.

A fase 0 é conhecida como pré clínica e foi descrita acima.

O caminho para o desenvolvimento clínico começa com a compreensão de como o produto investigacional se comporta no corpo e quais doses são seguras. Os primeiros ensaios em humanos, fase 1, concentram-se principalmente na definição de doses que são seguras para administrar em seres humanos. Os ensaios de fase 1 são mais comumente realizados em voluntários saudáveis, embora em alguns tratamentos, como quimioterapia ou terapia genética, quando não é apropriado administrar a voluntários saudáveis, os pacientes com a doença que se pretende tratar são inscritos já na fase 1.

Na fase 2, ensaios são projetados para identificar doses seguras e eficazes em pacientes e gerar regime de dose importante e informações para apoiar o projeto dos ensaios de fase 3 que serão utilizados para aprovação do FDA. Na terceira etapa do desenvolvimento de medicamentos, os ensaios principais da fase 3 são projetados para comprovar a eficácia e confirmar a segurança. Cada estudo baseia-se tipicamente em informações obtidas no estudo anterior até que a eficácia tenha sido otimizada com esquemas de dosagem claramente definidos, e um perfil de segurança geral aceitável seja confirmado.

Uma vez que a empresa tenha completado seu desenvolvimento clínico planejado, todo o pacote de dados é compilado e enviado ao FDA como uma Aplicação de Nova Droga (NDA) ou um Pedido de Licença Biológica (BLA), conforme apropriado, para revisão. O FDA avalia o que a empresa submeteu e determina se eles demonstraram suficientemente a segurança e a eficácia do produto na população de pacientes selecionada. Se tiverem, o produto é aprovado e fica disponível para o médico prescrever. Se eles não o fizerem, há mais trabalho a ser feito.

Atualmente, os portadores de Síndrome de Rett só possuem disponíveis medicamentos para tratar sintomas comuns a outras síndromes ou doenças. Como é o caso dos anticonvulsivantes, muito frequentemente utilizados pelos portadores da Síndrome de Rett.

De forma específica à Sindrome de Rett, no sentido de alívio e controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida, diversos médicos e pesquisadores tem conduzido ensaios clínicos utilizando, em sua maioria, medicamentos disponíveis para outras doenças que podem de alguma forma ajudar as pessoas com Rett.

Alguns deles, como rhIGF-1, concluído há poucos anos, não demonstraram eficácia, contrariando resultados obtidos em estudos com animais. Outros apresentaram efeitos colaterais importantes ou foram interrompidos por falta de recursos.

Desde a primeira publicação deste texto em 2018 alguns dos testes que mencionamos na primeira versão foram encerrados ou interrompidos por não demonstrarem eficácia nos testes com humanos: Copaxone, Gilenya (fingolimod), Saritozan, Desipramina, Dextrometorfano. Estes medicamentos – já utilizados para outras doenças – haviam apresentado resultados positivos em testes com animais, mas não comprovaram eficácia clínica significativa nos testes em pacientes com Rett. O teste com Triheptanoin ou UX007 – que visava reduzir crises convulsivas e a gravidade da distonia – simplesmente não teve mais atualizações, o que nos leva a crer que não foi continuado.

Hoje, em 2021, destacamos alguns medicamentos sendo pesquisados para alívio dos sintomas da Síndrome de Rett:

• Trofinetide ou NNZ-2566 – alvo: IGF-1. O conceito foi criar uma molécula com capacidade de cruzar a barreira hematoencefálica e elevar o IGF-1 no cérebro. A Acadia Pharmaceuticals iniciou o recrutamento para a fase 3 do estudo em abr/21. Este será um teste duplo cego, em que parte dos inscritos receberá o medicamento e o restante receberá placebo, com duração de 12 semanas. Na sequência a indústria planeja uma nova etapa de teste em que todos os participantes receberão o medicamento por um prazo mais longo de 40 semanas. Espera-se que o Trofinetide ajude a aliviar a inflamação no cérebro maduro, atue como um neuroprotetor e melhore sintomas como ansiedade e hiperatividade. Lembramos, porém, que o medicamento visa tratar apenas um dos alvos da síndrome. Qualquer benefício será bem vindo, mas tratar uma única via ainda deixa em aberto muitas das outras prejudicadas pela insuficência da proteína MeCP2 perfeita.
• Cetamina – O Cetalar (cetamina), um anestésico aprovado, teve eficácia demonstrada em modelos de camundongos machos e fêmeas com síndrome de Rett. Doses sub-anestésicas de Cetamina melhoraram a função cerebral nesses modelos e podem reduzir comportamentos repetitivos e problemas respiratórios, segundo o estudo. Esses efeitos positivos permanecem por algum tempo após a retirada do medicamento. Um primeiro estudo exploratório que testou o tratamento com Cetamina para a Síndrome de Rett foi encerrado devido à retirada de fundos (NCT02562820), mas um estudo clínico de Fase 2 (NCT03633058) foi lançado em 2019, com finalização prevista para o segundo semestre de 2021. Este estudo avaliará a segurança, tolerabilidade, e eficácia de quatro doses ascendentes de Cetamina.
• Anavex – o Anavex 2-73 (blarcamesina) é um medicamento experimental para a Síndrome de Rett, que funciona ativando um receptor de proteína – conhecido como receptor sigma-1 (S1R) – que está envolvido em garantir que outras proteínas se dobrem corretamente à medida que são produzidas. Com a ativação do S1R, o Anavex-2-73 pretende diminuir o desdobramento de proteínas. Isso, por sua vez, resultará em menos estresse celular e melhor funcionamento das mitocôndrias, conhecidas como “casa de força” das células. Estudos pré-clínicos em camundongos portadores de mutações no gene MECP2 mostraram que o Anavex-2-73 melhora significativamente as respostas motoras e reflexas aos estímulos em comparação com um placebo, além de melhorar os padrões de equilíbrio. Atualmente estão sendo realizados 3 diferentes testes de fase 2/3 em locais distintos e para faixas etárias diferentes. Mais informações podem ser obtidas no site www.rettsyndrometrial.com.

Como os testes estão em andamento ainda é difícil falar sobre as chances de sucesso. Seguiremos acompanhando e informando as evoluções dos testes. Sabe-se que, ainda que bem sucedidos, alguns deles serão indicados apenas para determinados tipos de mutação, faixa etária ou quadro clínico.

Podemos citar como exemplo o Atalureno ou Translarna, usado apenas para Distrofia Muscular de Duchene até o momento, e que talvez venha a ser um dia testado para Rett, mas apenas para pacientes com mutações envolvendo códons de parada (stop codons) prematuros (mutações tipo nonsense). O códon de parada é um trio de nucleótidos dentro do RNA mensageiro que sinaliza o término da tradução. A proteína fica incompleta pois o códon de parada determinou que a proteína estava pronta antes de estar completa, tornando a proteína inútil. O Atalureno permite a leitura pelo RNA mensageiro ribossômico que contém esse códon de terminação prematuro, o que resulta na produção de uma proteína de comprimento completo. Teoricamente poderia funcionar para casos de mutações do tipo nonsense. Resumidamente, para os casos de Rett em que a mutação apresentada fosse do tipo nonsense, o uso desta droga faria com que a proteína produzida passasse a ser funcional e a síndrome seria “neutralizada”, ao menos teoricamente. Mas, ainda que seja feito um estudo para Rett com este medicamento, ajudaria apenas uma pequena parte dos pacientes.

Outros medicamentos, como o Cannabidivarin, apresentaram resultados positivos em testes com animais e possivelmente virão a ser testados em humanos nos próximos anos.

Em 2017 a Rett Syndrome Research Trust (RSRT), organização sem fins lucrativos sediada nos Estados Unidos que vem liderando e patrocinando pesquisas em busca da cura da Síndrome, publicou um documento denominado Roadmap to a cure (Trajeto para a Cura), divulgando suas iniciativas em busca da cura em 6 diferentes frentes. O plano previa investimentos em pesquisa no valor de US$33 milhões num período de 3 anos. A ideia de apostar em diferentes frentes é não concentrar todos os ovos em uma mesma cesta, esperando que em algum destes caminhos a cura seja encontrada.

Descreveremos brevemente cada uma destas 6 iniciativas e sua grande importância até o momento.

Em linhas gerais, estas frentes buscam resolver a raiz do problema da Síndrome de Rett, que é reestabelecer os níveis ideais da proteína MeCP2 no cérebro.

O Roadmap to a Cure aborda 6 linhas piroritárias de estudos laboratoriais em busca da cura: Reativação do X silencioso; Terapia Gênica; Edição do RNA; Substituição de Proteína; Edição do Gene e Trans-splicing de RNA. Vamos falar de todas as abordagens, mas vamos nos concentrar mais na Terapia Gênica, que é extremamente promissora e pode ser realidade dentro de alguns poucos anos.

Em setembro de 2020 a RSRT anunciou que o plano “Roadmap to a Cure” foi encerrado com sucesso: os US$33 milhões necessários foram arrecadados e 15 programas terapêuticos foram lançados, expandidos ou facilitados. No início do programa não havia nenhuma empresa biofarmacêutica com programas terapêuticos visando MECP2. Hoje, existem 3 e outras por vir.

A organização lançou, então, um novo programa para a próxima fase da pesquisa: o CURE 360.

Enquanto a maioria das descobertas científicas são feitas em laboratórios acadêmicos, os medicamentos são desenvolvidos pela indústria farmacêutica. A lacuna entre a academia e a indústria é muitas vezes referida como o “Vale da Morte” porque muitas vezes é onde as descobertas morrem. Transformar estudos científicos acadêmicos em testes clínicos é extremamente importante e um foco principal da RSRT. Com o programa  CURE 360 a RSRT passa a atuar como uma incubadora terapêutica com foco no MECP2, garantindo que a indústria farmacêutica adote os programas acadêmicos e leve-os à etapa de testes.


a) Terapia Gênica (ou substituição de gene)

O conceito por trás da terapia gênica é simples: fornecer cópias saudáveis do gene MECP2 para compensar os genes mutado.

A pesquisa foi inicialmente liderada por um consórcio entre RSRT e o laboratório Avexis, com resultados muito promissores. A terapia foi testada em ratos e a magnitude da melhoria é muito maior do que a de qualquer droga em desenvolvimento e sugere que um benefício significativo pode ser alcançado em pessoas.

O mecanismo pensado para curar uma síndrome monogênica como a Síndrome de Rett, explicando da forma mais simples possível, é o seguinte: usa-se como vetor um vírus (Adenovírus – AAV9) com sua carga genética modificada com o gene necessário a tratar, ou seja, no caso da Rett, um gene MECP2 perfeito inserido no DNA do vírus. Os vírus geneticamente modificados serão então injetados no paciente. Cada vírus, por sua vez, vai injetar sua carga genética no núcleo das células dos pacientes. Essa carga genética modificada do vírus vai ficar mergulhada no núcleo das células sem aderir aos genes originais das células e passará a instruir a produção da proteína desejada. Funciona como um MECP2 acessório.

Em 2018 a Avexis, um laboratório até então em estágio clínico, foi comprado pela indústria suíça Novartis por 8,7 bilhões de dólares. Em 2020 passou a se chamar Novartis Gene Therapies.

Quão próxima de nós está essa realidade?

A Novartis Gene Therapies desenvolveu e já comercializa a terapia gênica Zolgensma, para uma síndrome também monogênica chamada AME (Atrofia Muscular Espinhal) tipo 1. Pacientes nascidos com esta síndrome normalmente não conseguem ultrapassar três anos de idade, por conta do comprometimento no desenvolvimento do sistema respiratório, que apresenta um retardo fatal para esses pacientes. Apresentando fraqueza acentuada nas musculaturas distal e proximal, as crianças não conseguem sentar sem apoio. Além desses sintomas, estão incluídas dificuldades de deglutição e sucção. As pernas tendem ser mais fracas que os braços, apresentando ainda dificuldades para se alimentar. Crianças que já receberam a terapia Zolgensma já apresentam reversão quase que total destes comprometimentos. Em poucos meses estavam sentando, respirando sem ajuda de aparelhos e até mesmo andando.

O sucesso no desenvolvimento do Zolgensma atribui credibilidade à Novartis Gene Therapies para encontrar o caminho de tratamento para outras síndromes, principalmente Rett e ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica), que já estão em fase final de testes com animais em laboratório.

Em 2018 a Novartis Gene Therapies já havia apresentado os resultados de testes em ratos e também em macacos com Rett, com resultados são fantásticos. Os resultados, em inglês, podem ser acessados em: http://reverserett.org/wp-content/uploads/2018/02/Rett-Syndrome-and-Genetic-ALS-with-SOD1-Mutation.pdf.

O plano era apresentar uma IND (Investigação de Nova Droga) para Síndrome de Rett junto ao FDA (órgão regulador americano tal como nossa ANVISA) até o início de 2019. Se aprovado, os testes com humanos poderiam começar ainda em 2019. Mas houve um atraso neste plano. No processo de aprovação do Zolgensma o laboratório recebeu questionamentos envolvendo os testes pré-clínicos com animais. Por precaução, o laboratório decidiu refazer alguns testes com a terapia AVXS-201 para Rett e adicionar outros estudos pré-clínicos fundamentais, além de novos controles de qualidade.

Em fev/2021 a Novartis Gene Therapies declarou que esta etapa havia sido concluída e que pretende agora solicitar ao FDA o pedido de Investigação de Nova Droga para a terapia genética para Síndrome de Rett. Se aprovado, o teste clínico poderá ser iniciado ainda no final de 2021 ou começo de 2022.

O grande desafio desta terapia será determinar a dose. Este será um tratamento de uma dose só. Lembrando que a dose não pode ser muito maior do que o necessário, pois o excesso de Mecp2 também é prejudicial. E como dito anteriormente, por conta do silenciamento aleatório do X nas meninas, acertar a dose será um grande desafio.

Além da Novartis, a Taysha Gene Therapies também está em fase de preparação para o teste clínico da sua terapia. A Taysha Gene Therapies é uma empresa com sede no Texas focada em erradicar síndromes monogênicas. Esta empresa está desenvolvendo a terapia TSHA-102 em colaboração com a Cleveland Clinic, a UT Southwestern, a Catalent e a Yale University. A boa notícia é que esta terapia foi projetada tanto para garantir a entrega de genes MECP2 saudáveis, quanto para superar o desafio da dosagem. Esta terapia utiliza um vírus adeno-associado modificado e inofensivo, sorotipo 9, para entregar uma sequência otimizada de DNA às células, contendo uma versão funcional mais curta do gene MECP2 (miniMECP2) e uma sequência de DNA adicional destinada a regular a quantidade de MeCP2 que cada célula produz, de modo que esteja no patamar ideal. Este novo elemento denominado miRARE minimiza a possibilidade de produção de níveis excessivos e tóxicos de MeCP2. A Taysha comunicou sua intenção de apresentar pedido às agências regulatórias no final de 2021, buscando autorização para iniciar os ensaios clínicos de fase1/2.


b) Reativação do MECP2

Conforme explicamos, as meninas possuem um gene X silenciado. Os pesquisadores buscam descobrir uma forma de “acordar” esses genes silenciados para que possam reestabelecer a produção de MeCP2. Imaginemos que se todos os genes X das meninas com Rett passassem a produzir MeCP2. Elas produziriam 50% de proteínas MeCP2 funcionais e 50% não funcionais. Normalmente essas proteínas não funcionais decaem e são eliminadas pelo organismo. Pronto. Os níveis de MeCP2 seriam iguais aos de uma menina normal. A grande dificuldade vem sendo encontrar compostos que façam esse papel de ativar o X silenciado com sucesso.

Dois laboratórios estão trabalhando em abordagens terapêuticas para reativação do MECP2 silenciado: Alcyone Therapeutics e Herophilus.

A Alcyone Therapeuticals, com sede em Massachusetts, está trabalhando em trazer para fase clínica o estudo desenvolvido por pesquisadores da Universidade da Virgínia, que visa reativar o cromossomo X inativo – inclusive o gene MECP2.

Já startup Herophilus, com sede em São Francisco e focada em curas doenças neurológicas, vem utilizando uma abordagem de pesquisa que inclui organóides cerebrais – células de pacientes cultivadas em um laboratório que formam formas tridimensionais, como um órgão minúsculo – para desenvolver seu tratamento. Eles pretendem reativar apenas a cópia saudável do MECP2 em células onde ele está inativo, e não o cromossomo X inteiro.

A reativação do MECP2 tem o potencial de restaurar a proteína MeCP2 saudável para meninas e mulheres com qualquer mutação MECP2, sem os riscos potenciais que vêm com a alteração da sequência de DNA ou adição de novo DNA a uma célula. Das 6 estratégias investidas pela RSRT, esta é a única que não funcionaria para pacientes masculinos com Rett, já que eles não tem um X inativo.

Ainda não se tem um horizonte claro de testes clínicos nesta abordagem terapêutica. O laboratório Herophilus fala em 2 a 3 anos, mas ainda há muitos desafios a serem superados.


c) Edição do RNA

Nossos genes detêm a cópia-mestre das instruções para fazer todas as proteínas em nossos corpos, escritas na linguagem do DNA. O DNA é mantido seguro dentro de um compartimento especial de uma célula chamado núcleo. Para fazer uma determinada proteína, uma cópia descartável das instruções genéticas é feita no RNA mensageiro (mRNA). A molécula de mRNA viaja para fora do núcleo, onde trabalha junto com outras máquinas celulares e RNAs de transferência (tRNAS) para formar proteínas. Na Síndrome de Rett, as mutações no gene MECP2 levam o mRNA a codificar uma proteína que não funciona porque tem um bloco de construção incorreto ou um sinal de parada no meio da proteína, levando a uma versão encurtada e não funcional da proteína. Como o mRNA às vezes contém erros naturais, as células têm maneiras de editar o mRNA.

A possibilidade de editar o RNA tem um profundo potencial terapêutico.  Investimentos feitos pela RSRT já corrigiram com sucesso o RNA em células cerebrais em camundongos Rett para gerar com sucesso a proteína MeCP2 normal em níveis que são muito encorajadores.  A edição de RNA pode ser menos provável de causar uma reação imunológica, além de fornecer uma resposta mais natural do que a introdução de um gene externo modificado.

Os pesquisadores da Vico Therapeutics estão tentando aproveitar as proteínas que as células normalmente usam para editar o mRNA, projetando-as para corrigir mutações Rett no mRNA ou pular sinais no mRNA que encurtam a proteína MECP2. Já na Shape Therapeutics os cientistas estão desenvolvendo um tipo especial de tRNA que ignora os sinais de parada no lugar errado.

As soluções em estudo atualmente serviriam para tratar indivíduos com mutações específicas, incluindo R168X, R255X, R270X e R306H – que, juntas, respondem por cerca de 40% das mutações causadoras de doenças.

O principal risco a ser contornado é o de edição acidental do RNA de outros genes.

Ensaios clínicos destas terapias devem levar pelo menos 3 anos.


d) Edição de Genes

Em contraste com a substituição de genes, que fornece genes saudáveis para compensar os mutantes, a edição de genes usa ferramentas moleculares para alterar a sequência do DNA, corrigindo as mutações. Atuando como uma tesoura molecular, a edição de genes mira na localização precisa do erro genético entre os mais de três bilhões de pares de bases em nosso genoma. Uma grande vantagem é que a edição de genes evita o risco de fornecer doses excessivas de gene MECP2 porque os métodos normais que regulam a quantidade de proteína MECP2 produzida permanecem intacto.

Atualmente a RSRT está financiando dois programas de edição de genes. A Beam Therapeutics, líder em biotecnologia, está lidando com mutações específicas, enquanto uma colaboração de laboratórios da Escola de Medicina da Universidade de Massachusetts busca editar uma grande seção do gene Rett onde residem 97% das mutações.

Como os estudos com edição de genes ainda estão em estágios iniciais, testes clínicos deste tipo de terapia ainda devem levar muitos anos.


e) Substituição de Proteína

Ao invés de intervir no RNA ou no DNA, a reposição de proteínas visa introduzir uma proteína MeCP2 saudável para compensar a proteína mutante. As doses de proteína poderiam ser tituladas para cada paciente. É uma estratégia já utilizada para tratar alguns tipos de câncer, diabetes e doenças autoimunes. Mas o desafio continua sendo cruzar a barreira encefálica para a entrega da proteína. Além de ser uma terapia que terá que ser administrada continuamente.

A RSRT está colaborando com uma empresa de biotecnologia que desenvolveu uma tecnologia para fornecer proteínas ao cérebro. Tecnologias alternativas também estão sendo desenvolvidas.


f) Trans-splicing de RNA

O RNA carrega as instruções genéticas para fazer proteínas. Antes que a proteína possa ser produzida, certas porções desnecessárias do RNA devem ser removidas. O Trans-splicing de RNA é uma tecnologia que altera esse fenômeno que ocorre naturalmente, a fim de remover as seções mutadas do RNA MeCP2 e substituí-lo por versões saudáveis. O Trans-splicing de RNA é atraente por duas razões principais: poderia tratar 97% de todos os pacientes Rett e evita o risco de superdosagem de proteína MeCP2.

Este programa está sendo conduzido por pesquisadores da Universidade de Edimburgo, mas ainda está no âmbito acadêmico.